Première cause de malvoyance après 50 ans dans les pays développés, la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie chronique qui affecte en France plus d'un million de personnes et concerne 40 000 nouveaux patients chaque année (1). Avec une prévalence qui augmente avec l'âge puisque 25 à 30% des plus de 75 ans en sont atteints. S'il n'existe pas encore de traitement curatif de la DMLA, d'importants progrès ont été réalisés ces dernières années, dans les domaines de la prévention de la maladie, du dépistage, du suivi, de l'accompagnement des patients et aussi dans le développement de thérapeutiques, pour la forme exsudative notamment. Sans oublier la multiplicité des voies de recherche, dont certaines très prometteuses portent l'espoir de réussir prochainement à contrer cette pathologie qui impacte fortement la vie des patients.
Rédaction réalisée avec l'aimable collaboration du Dr Jean-François Girmens, ophtalmologiste au CHNO des Quinze-Vingts, et du Dr Florian Sennlaub, directeur de recherche Inserm classe 1 à l'Institut de la Vision.
Les traitements de la DMLA
La DMLA correspond à plusieurs formes cliniques et évolutives (précoce, atrophique, exsudative). Elle commence par une atteinte débutante puis intermédiaire (50% des cas) qui peut évoluer vers l'atrophie (25% des cas). En plus de cette atrophie maculaire à l'origine de la baisse progressive du champ visuel central, certains patients développent des complications qui se traduisent par la prolifération de vaisseaux sanguins anormaux sous la rétine, caractéristiques de la forme exsudative (ou humide), plus agressive et responsable d'une baisse parfois brutale de la vision (25% des cas). “Nous savons à ce jour traiter ces complications et freiner considérablement la prolifération des néovaisseaux, mais nous ne disposons pas encore de traitement permettant d'enrayer le processus menant à l'atrophie”, commentait le Dr Girmens.
Les anti-VEGF, une révolution dans la prise en charge de la DMLA exsudative
La prise en charge des patients DMLA a connu un véritable tournant à partir de 2006, date à laquelle ont été mis sur le marché des traitements anti-VEGF administrés par injections intra-vitréennes (IVT). Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) est une protéine dont le rôle dans l'organisme est de déclencher la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse), notamment responsable des complications de la DMLA exsudative. Les agents anti-VEGF sont ainsi des substances anti-angiogéniques injectées dans l'œil visant à lutter contre la prolifération de ces néovaisseaux anormaux, en réduire les conséquences et, par-là, limiter les dommages sur la rétine et donc la baisse d'acuité visuelle. Devenu le traitement de référence dans la prise en charge de la DMLA exsudative, il a permis, à l'échelle mondiale, de réduire de moitié le taux de cécité légale lié aux complications de la DMLA (2).
La DMLA est indolore, n’attendez pas de percevoir des symptômes de troubles visuels pour consulter un ophtalmologiste ! La prévention et le diagnostic précoce sont vos alliés.
Des protocoles de plus en plus performants
En l'espace de quinze ans, les protocoles pour le traitement des complications de la DMLA ont fortement évolué. Ces traitements ont étéinitialement validés avec des schémas d'injections systématiques. “Or on s'est rendu compte que les patients n'avaient pas tous besoin du même nombre d'injections, c'est pourquoi nous avons adopté des stratégies visant à adapter le traitement et sa fréquence au rythme de progression des néovaisseaux chez chaque patient”, précisait l'ophtalmologiste. Aujourd'hui, deux méthodes sont privilégiées : soit des injections à la demande avec une surveillance mensuelle du patient et des injections en fonction de ses lésions, ce qui est assez lourd en termes de consultation et de déplacement pour le patient. Une autre stratégie consiste à faire des injections à chaque visite, en essayant d'espacer ces visites en fonction de l'état des lésions. “Cette stratégie, appelée Treat and Extend, est aujourd'hui la plus économe en nombre de déplacements et de visites, même si elle peut mener à un peu plus d'injections que l'autre approche. Elle est aussi globalement plus efficace en termes de maintien de l'acuité visuelle et de lisibilité pour les patients”, ajoutait-il.
Les protocoles ont évolué, les traitements et leur fréquence s'adaptent davantage au rythme de progression des néovaisseaux chez chaque patient.
La prise en charge du handicap visuel
S'il n'existe à ce jour aucun traitement pour la forme atrophique de la DMLA, il est possible de freiner la maladie par l'adoption d'une bonne hygiène de vie, tout comme l'ophtalmologiste peut prescrire la prise de compléments alimentaires spécifiques permettant une supplémentation en antioxydants. Aussi, la rééducation fonctionnelle, quelle que soit la forme de la DMLA, peut être d'une aide précieuse pour le patient, afin de l'aider à améliorer son autonomie et continuer à pratiquer certaines activités comme la lecture. L'orthoptiste est un maillon essentiel de cet accompagnement : il va aider à apprivoiser cette baisse de vision et trouver des mécanismes de compensation. Il est en effet possible d'apprendre à mieux exploiter ses capacités visuelles résiduelles, en s'appuyant notamment sur la vision périphérique. D'autres professionnels s'inscrivent dans cette prise en charge, pour le maintien et l’amélioration de la qualité de vie. Parmi eux, l'opticien spécialisé en basse vision qui va permettre de conseiller les aides visuelles les plus appropriées, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les psychologues...
L'autosurveillance, pour mieux repérer les signes
Dans le traitement de la DMLA, l'autosurveillance du patient est très importante : le patient doit consulter très rapidement en cas de déformation, de scotome (une ou plusieurs taches apparaissant dans le champ visuel), de moindre sensibilité aux contrastes ou de baisse brutale d'acuité visuelle. Le test de la grille d'Amsler fait référence pour tester soi-même sa vision. “Il est aussi possible de prendre chez soi un simple repère sur des lignes, comme celles d'un sudoku, d'un carrelage ou d'une fenêtre, afin d'être capable de réagir au moindre doute et consulter rapidement. Enfin, des applications, telle OdySight, permettent d'assurer un suivi permanent de la maladie à domicile, qui est transmis directement au médecin”, concluait le Dr Girmens.
Ne manquez pas la suite dédiée à la recherche dans la lutte contre la DMLA !
1 SFO, L'ophtalmologie en 2019, DMLA et nouveautés.
2 SFO-online, Place des traitements à venir dans la prise en charge actuelle de la DMLA exsudative en France, 17 mars 2021.
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